Que atire a primeira pedra aquele que nunca fez uso de medicamento sem prescrição médica, tendo em mente que sabia exatamente a indicação, posologia e efeitos adversos do mesmo. Realmente, essa prática errônea é muito comum, principalmente pelo fato de fazermos uso de medicamentos e verificarmos seus benefícios. A partir disso, já viram itens essenciais em nossas farmacinhas particulares.
Praticamente impossível saber as reações adversas, indicações e contra-indicações de todos os medicamentos disponíveis no mercado. Entretanto, cabe a nós, cirurgiões dentistas e principalmente, profissionais da área da saúde, conhecer ao menos as implicações produzidas na cavidade bucal por determinados medicamentos que muitas vezes são de uso contínuo de nossos pacientes.
Os bisfosfonatos são medicamentos geralmente indicados para pacientes que estão passando ou passaram por tratamento contra o câncer com metástases tumorais em tecido ósseo e mielomas múltiplos. Encontra-se também com frequência o relato de indicação para o tratamento de osteoporose, em virtude deste medicamento diminuir a taxa de reabsorção óssea, melhorando o turn-over ósseo que é seriamente afetado em pacientes com desordens ósseas.
Engana-se quem pensa que somente pacientes acometidos por neoplasias malignas fazem uso deste tipo de medicamento. Muitas mulheres, se forem questionadas, poderão afirmar se fazem uso de medicamentos para osteoporose, tais como Zometa® e Alendronato®. Cerca de 50% da dose administrada desses fármacos fica acumulada em locais de mineralização óssea, permanecendo nestas regiões por meses ou anos, até que ocorra sua reabsorção completa. Lembrando que o tempo de meia-vida dessas drogas é estimado em quase uma década. Quando administrado por via oral, sofre pouca absorção pelo organismo, mas por via endovenosa, a concentração no organismo é mantida por muito tempo, em função da receptação que ocorre na circulação.
Mas o que isso tudo implica para a Odontologia?
A osteonecrose implica na perda da vascularização óssea em pacientes submetidos a tratamentos a base de medicamentos como os bisfosfonatos, sendo desencadeada por procedimentos rotineiros como exodontias, cirurgias envolvendo tecido ósseo ou até mesmo em pacientes sem histórico de intervenção nessas regiões. Ocorre a exposição de tecido necrótico por no mínimo 8 semanas sem que tenha havido irradiação prévia da região. Outros eventos desencadeantes podem ser a confecção de próteses mal adaptadas que acabam lacerando a mucosa, doença periodontal, úlceras traumáticas, traumas maxilofaciais, abcessos dentais, entre outros.
O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença de fístula em áreas sem histórico de intervenção prévia, assim como relatos de dor na região, sendo confirmado através de exames radiográficos e tomográficos, onde é possível verificar a perda de estrutura óssea de maneira difusa ou até mesmo áreas de sequestro ósseo.
Como complicações decorrentes desse quadro, além da dor sentida pelo paciente, pode-se citar quadros de infecção, septicemia, fístulas e fraturas patológicas, necessitando muitas vezes de procedimentos mais invasivos como ressecção de maxila ou mandíbula.
Outro fator importante a ser considerado é o fato da microbiota da cavidade bucal agir de forma sinérgica à progressão da osteonecrose, favorecendo o crescimento microbiano pela exposição de osso ao meio, aumentando assim a contaminação e dificultando o tratamento. Fatores agravantes como a condição de saúde geral do paciente, hábitos como fumo e etilismo, higiene bucal e presença de comorbidades, devem ser considerados ao planejar qualquer intervenção nesses casos.
Como decisões terapêuticas, são preconizados o acompanhamento clínico para controle de focos de infecção e da dor, debridamento de superfície para remoção de tecido necrótico, ressecção cirúrgica em alguns casos, profilaxia antibiótica e antibioticoterapia, uso de laser, entre outros métodos que ainda não são bem consolidados na literatura.
Segundo a American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons os estágios de osteonecrose são divididos da seguinte forma:
- Estágio 0: Sem evidência clínica de necrose óssea, mas com achados clínico radiográficos e sintomas inespecíficos.
- Estágio 1: Osteonecrose com exposição, assintomático e sem sinais de infecção.
- Estágio 2: Osteonecrose com exposição, em pacientes com sinais clínicos de infecção.
- Estágio 3: Osteonecrose com infecção e presença de fratura patológica, fístula extra-oral ou osteólise/seqüestros ósseos.
Com relação ao tratamento segundo essa classificação, a AAOMS ainda classifica em:
- Paciente de Risco – Não requer Tratamento – Educação do paciente quanto aos fatores de risco.
- Estágio 0 – Controle dos fatores locais (cárie, doença periodontal), manejo sistêmico incluindo o uso de analgésicos e antibióticos, educação do paciente.
- Estágio 1 – Tratamento Não-Cirúrgico com Digluconato de Clorexidina 0,12%, acompanhamento clínico, educação do paciente e revisão das indicações para uso contínuo de BF.
- Estágio 2 – Digluconato de Clorexidina 0,12% e Antibioticoterapia (Penicilinas/Clindamicina/Qui- nolonas/Metronidazol/Doxiciclina/Eritromicina), controle da dor e debridamento superficial.
- Estágio 3 – Tratamento Cirúrgico e Antibioticoterapia
Cabe ao cirurgião dentista, munido de informações como estas, estar apto a informar seus pacientes sobre os efeitos adversos que os medicamentos de uso contínuo podem ocasionar. No momento da anamnese, uma conversa franca e clara, buscando obter todas as informações acerca de histórico médico se faz necessária para evitar problemas futuros que trarão transtornos não somente ao cirurgião dentista, mas ao próprio paciente, que nesses casos, já encontra-se suprimido em virtude de tratamentos tão desgastantes como os quimio e radioterápicos. As consultas preventivas são recomendadas para que seja eliminado ao máximo os potenciais focos de infecção que possam aparecer. O prevenir é sempre melhor que a tentativa de remediar.
Fonte:
Denise Pupim
Mestre em Odontologia Integrada UEM
Doutoranda em Reabilitação Oral FORP – USP
